Dans son bulletin « Vigilances » du mois d’octobre, l’ANSM (France)  attire l’attention des professionnels de santé sur les risques de confusion entre noms de médicaments, entre noms de médicaments et compléments alimentaires ou dispositifs médicaux ou entre DCI. Ces confusions peuvent s’accompagner d’effets indésirables qui peuvent être graves.

L’ANSM a également rappelé dans cette publication la liste des 55 confusions déclarées du 1 octobre 2014 au 1 octobre 2016. Parmi les confusions redoutée, Previscan® (fluindione, antithrombotique) et Permixon® (serenoa repens, indiqué dans les troubles mictionnels modérés liés à l’hypertrophie bénigne de la prostate). Plusieurs signalements d’erreur de délivrance entre ces deux spécialités ont été rapportés. Elles sont survenues dans un contexte de délivrance sur la base d’ordonnances manuscrite. Ces erreurs peuvent induire des manifestations hémorragiques graves dont certaines ont eu une issue fatale.

Pour éviter ces confusions, l’ANSM recommande une attention particulière : 

• Lors de la prescription : l’écriture doit être claire et lisible permettant au pharmacien et au patient d’éviter des erreurs de lecture, 
• lors de la dispensation : une vigilance accrue lors de l’analyse de l’ordonnance et de la sélection des médicaments permet d’éviter les erreurs, 

• et lors du stockage des médicaments : lorsque cela est possible, de prendre en compte le risque de confusion des médicaments ayant un nom de spécialité ou une DCI proches.
  
  
  Liste des 55 confusions déclarées du 1/10/2014  au 1/10/2016

  ACEBUTOLOL-AMIODARONE (confusion entre DCI)
  CEFTRIAXONE et CEFOTAXIME (confusion de DCI) CERUBIDINE ® et CERULYSE ®
  CIPROFLOXACINE et OFLOXACINE (confusion de DCI)
  CLOZAPINE et OLANZAPINE (confusion entre DCI)
  CORGARD® ET COZAAR®
  CORTANCYL® et COLTRAMYL® (générique)
  COUMADINE® et CORTANCYL®
  DALACINE® et DOLENIO®
  DIAZEPAM et DIASIP® (complément alimentaire)
  DIMETHYL FUMARATE et FER FUMARATE
  DI-HYDAN® et DITROPAN®
  EDEX ® et EPREX®
  EPREX® ET METOJECT®
  ESCITALOPRAM ET ESOMEPRAZOLE (confusion entre DCI)
  EUCREAS® et CREON® EXVIERA® et VIEKIRAX®
  FELODIPINE et INDAPAMIDE (confusion entre DCI)
  FERINJECT® (carboxymaltose ferrique) et FER INJECTABLE (hydroxyde ferrique-saccharose)
  FLUINDIONE - FLORIDINE (complément alimpentaire )
  GLIBENCLAMIDE GLICLAZIDE (DCI)
  Hydrochlorothiazide et Hydroxyzine
  HYPNOMIDATE® et HYPNOVEL®
  KALEORID® et Kayexalate®
  KETOTIFENE et KETOPROFENE
  LAMOTRIGINE et LARGACTIL®
  LARGACTIL® et LAROXYL®
  LEVOTHYROX® et LEVOTONINE®
  LUTENYL® et LUTERAN®
  MANIDIPINE et MEMANTINE (confusion entre DCI)
  MEBEVERINE et MEMANTINE (confusion entre DCI)
  MIZOLLEN ® et MYSOLINE ®
  MONOPROST® et MONOSEPT®
  MOVICOL® et MOVIPREP®
  NEULASTA® et NEUPOGEN®
  NICORANDIL et NICARDIPINE (confusion entre DCI)
  NORDAZ® (générique) et NORSET®
  OCTAPLEX® et VIALEBEX ®
  OFLOXACINE et OXACILLINE
  OXYCONTIN® et OXYNORMORO®
  PHOSPHOSORB® et PHOSPHONEUROS®
  PRAZEPAM-LORAZEPAM (confusion entre DCI)
  REPAGLINIDE et RILMENIDINE (confusion entre DCI)
  REPAGLINIDE et RISPERIDONE (confusion entre DCI)
  RIVOTRIL® ET RITALINE®
  SABRIL® et SEEBRI BREEZHALER®
  SANDOSTATINE L.P.® et SOMATULINE L.P.®
  SEROPLEX® et SERESTA®
  STABLON® et STALEVO®
  TAMOXIFENE-TERBINAFINE (confusion entre DCI)
  TAVANIC® et TAZOCILLINE®
  TECFIDERA® et TELFAST®
  VALDOXAN® et VALSARTAN®
  VOLTARENE® et VOLTARENDOLO®
  ZYLORIC® et ZYVOXID®
  ZOPICLONE ET ZOLPIDEM
  ZYPREXA® et ZANEXTRA®
  
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Source : ANSM