MINI GUIDE DE L'INSULINOTHÉRAPIE
Par Abdelkader El Jabri, Pharmacien d’officine -Taourirt, le 07 septembre 2005.

Idées fausses sur l’insuline 
L’injection d’insuline n’est pas douloureuse.
L’injection d’insuline n’est pas compliquée.
L’installation du traitement par insuline nécessite de la pédagogie, mais pas une hospitalisation.
Le traitement par insuline perturbe peu les habitudes de vie.
L’insuline n’est pas responsable des complications du diabète.
Ce n’est pas l’insuline qui fait la gravité du diabète.
Le traitement par insuline n’est pas nécessairement définitif dans le cas du diabète de type 2.

Précautions de base 
Toutes les insulines commercialisées au Maroc sont dosées à 100 UI/ml et renferment du métacrésol (conservateur à potentiel allergisant).
Pour la présentation de l’insuline en flacon de 10 ml avec 100 UI/ml, le délai de conservation d’un mois après ouverture à température ambiante risque d’être dépassé par les patients utilisant moins de 34 unités par jour. 
L’administration de l’insuline se fait soit par injections à la seringue, soit par injections à l’aide de stylos (pré-remplis ou non).
Les insulines sont classées en trois catégories en fonction de leur durée d’action : insulines rapides, intermédiaires et lentes.
La substitution d’une insuline par une autre, au sein d’une même catégorie (par exemple une insuline NPH par une autre insuline NPH), ne modifie pas le résultat glycémique.
L’insuline Lantus° (glargine) est un analogue de l’insuline humaine avec une durée d’action de 24 heures sans pic, permettant une seule injection par jour, toujours à la même heure.
L’insuline glargine, soluble à pH acide, ne doit pas être mélangée avec les autres insulines qui sont en solution à pH neutre, risque de précipitation.
À la différence des autres insulines d’action prolongée, l’insuline glargine se présente sous forme d’une solution limpide qu’il n’est pas nécessaire d’agiter avant emploi.
Les suspensions opalescentes (insulines humaines à durée d’action intermédiaire ou prolongée) doivent être délicatement agitées (au moins 20 fois) avant chaque emploi pour obtenir un mélange homogène, sinon il y a augmentation du risque d’hypoglycémie.
Les solutions limpides ne nécessitent pas d’être remises en suspension avant injection.
Seul l’insuline rapide (solution limpide) peut être injectée par les voies IM, IV, SC.
Ne jamais mélanger une insuline sous forme de suspension opalescente et l’insuline Lantus° dans une perfusion, ni injecter en IV.
Les flacons d’insuline ont une capsule en plastique de couleur codée infalsifiable, qu’il faut enlever pour prélever l’insuline. On précisera au patient qu’il doit retourner le flacon à sa pharmacie si la capsule en plastique est défectueuse ou manquante.

Lieux d’injection 
L’insuline doit être injectée dans les tissus sous-cutanés au niveau de la paroi antérieure de l’abdomen (tout en évitant la zone située autour du nombril), les régions antéro-externes des cuisses, les régions supéro-externes des fesses et les faces antéro-externes des bras.
L’absorption d’insuline après administration sous-cutanée est fonction du site d’injection, du type d’insuline, du débit sanguin sous-cutané, de l’activité musculaire régionale au site de l’injection, du volume et de la concentration de l’insuline injectée, de la profondeur de l’injection (l’insuline a un début d’action plus rapide quand elle est administrée en IM plutôt qu’en SC)… Une injection réalisée en pinçant la peau minimise le risque d’injection IM.
L’absorption est plus rapide par la paroi abdominale puis par ordre décroissant, les bras, le haut des fesses et des cuisses.
Epaisseur du tissu sous-cutané : haut des fesses > abdomen > bras > cuisses.
Un débit sanguin sous-cutané accru (provoqué par des massages, des bains chauds, une activité physique) augmente la vitesse d’absorption de l’insuline.
Il faut changer régulièrement l’emplacement des injections pour prévenir les lipodystrophies pouvant perturber la résorption de l’insuline.
On peut injecter 7 à 10 jours consécutifs dans la même zone. L’abdomen est actuellement le site préféré pour l’injection du matin, car l’insuline y est absorbée environ 20 à 30% plus rapidement qu’à partir du bras.
Il est conseillé de changer le site d’injection chaque fois, mais moins souvent la zone d’injection pour minimiser les variations de résorption.
Il est préférable de rester dans la même zone pour le même horaire d’injection, en déplaçant chaque jour de 3 cm le point d’injection (matin dans l’abdomen, le soir dans la cuisse)…
Même heure => même zone, Même zone => même technique, Rotation dans une même zone.

Modalités d’injection 
Insuline en flacon : sortir le flacon d’insuline du réfrigérateur, le chauffer dans la main pendant quelques minutes (l’insuline doit être à la température ambiante au moment de l’injection), puis, homogénéiser délicatement les suspensions opalescentes (Ne pas agiter brutalement : risque de cassure des cristaux d’insuline). Désinfecter le bouchon du flacon (la désinfection de la peau n’est pas nécessaire mais celle-ci doit être propre). Utiliser des seringues à usage unique montées avec des aiguilles extra-fines (ex. seringues Micro-Fine Plus). Prélever la dose prescrite et pincer la peau entre deux doigts, introduire l’aiguille dans le pli cutané et injecter l’insuline de façon perpendiculaire à la peau. Les injections ne doivent être ni trop profondes (en IM), ni trop superficielles et éviter de piquer la peau tangentiellement, ne pas injecter dans un hématome ni dans une zone de lipodystrophie. Laisser l’aiguille sous la peau pendant au moins 6 secondes pour s’assurer que toute l’insuline a été injectée. Si le sang apparaît après que l’aiguille ait été retirée, appuyer légèrement sur le site d’injection avec un doigt.
Les injections doivent précéder le repas d’environ 15 à 45 minutes selon la nature de l’insuline injectée.
Ne pas masser la zone où a été faite l’injection d’insuline.
Éviter d’injecter l’insuline dans des endroits qui vont être soumis à un grand effort dans les heures qui suivent l’injection.
Les mélanges extemporanés d’insuline rapide et intermédiaire sont réalisés par le patient lui-même et permettent une grande souplesse d’utilisation et d’adaptation des doses.
Pour réaliser un mélange extemporanément, il faut prélever d’abord l’insuline rapide (limpide) et ensuite l’insuline retard (opalescente), puis injecter immédiatement.
Si on veut réutiliser une seringue à insuline, celle-ci doit être conservée au réfrigérateur (maximum 24 à 48 heures).

Stylos injecteurs d'insuline et accessoires 
Mode d’emploi du stylo NovoPen® 3, Novo Nordisk : Agiter le stylo équipé de sa cartouche avant emploi pour bien remettre en suspension les insulines opalescentes (au moins 20 fois). La cartouche contient une bille en verre qui facilite la remise en suspension. Visser une aiguille et amorcer le stylo en faisant perler une goutte à l’extrémité de l’aiguille pour éviter l’injection de l’air et une moindre dose d’insuline. Présélectionner la dose par rotation d’une bague réglable de 1 à 1 UI (avec clic audible à chaque unité). Ce stylo peut délivre délivrer jusqu’à 70 UI. Injecter en appuyant sur le bouton poussoir et maintenir l’aiguille enfoncée pendant 6 secondes. Dévisser l’aiguille (risque de fuite de l’insuline si l’aiguille reste en place)…
Le stylo NovoPen® 3, est compatible avec les cartouches Penfill de 3 ml des laboratoires Novo Nordisk : Actrapid° Penfill, Insulatard° Penfill, Mixtard° Penfill, Novorapid° Penfill, Novomix° Penfill…
Mode d’emploi du stylo OptiPen® Pro 1, Aventis : Insérer la cartouche dans le porte cartouche. Fixer une aiguille et effectuer le test de sécurité : purge les bulles d’air en tournant le bouton de dosage vers la droite jusqu’à ce que le nombre 02 apparaisse sur l’écran d’affichage de la dose et tapoter doucement le porte-cartouche d’insuline jusqu’à ce que l’air remonte vers le sommet de la cartouche, puis Appuyer sur le bouton de dosage jusqu’à ce qu’il se bloque en position enfoncée. Si nécessaire, répéter le test jusqu’à ce qu’une goutte d’insuline apparaisse à l’extrémité de l’aiguille. Régler la dose en tournant le bouton de dosage vers la droite jusqu’à la dose souhaitée. La sélection des doses, qui s’affichent sur un écran à cristaux liquides, s’accompagne d’un clic audible et se fait de 1 en 1 UI, jusqu’à 60 UI par injection (l’écran d’affichage numérique de la dose s’éteint automatiquement après 2 minutes pour économiser la batterie). Si vous avez sélectionné une dose trop élevée, tournez simplement le bouton de dosage en sens inverse (vers la gauche). Injecter l'insuline, ensuite, compter lentement jusqu’à 10 avant de retirer l’aiguille. Remettre le piston en place en tournant le bouton de dosage à fond vers la gauche. Retirer l’aiguille immédiatement après chaque injection (risque de fuite de liquide).
Le stylo OptiPen® Pro 1 est compatible avec les cartouches Lantus° de 3 ml des laboratoies Aventis.
Les aiguilles pour stylos à insuline sont en pratique compatibles avec n’importe quel stylo à insuline, même si les firmes conseillent certaines aiguilles. Il existe des aiguilles de différentes tailles ; les plus utilisées sont de 8 mm de longueur. Les aiguilles plus longues (12 mm) sont plutôt préconisées pour les patients obèses, et les plus courtes (5 à 6 mm) pour les enfants ou les adultes maigres.
Les aiguilles extra-courtes ( NovoFine® ou BD+®) permettent une injection perpendiculaire sans pli cutané.
Une cartouche d’insuline ne doit jamais être rechargée.
Une cartouche Penfill° entamée insérée dans un stylo NovoPen® 3 peut être utilisée jusqu’à 6 semaines à température ambiante.
Une cartouche entamée insérée dans un stylo OptiPen Pro 1 peut être utilisée jusqu’à 4 semaines à température ambiante.
Durée d’utilisation approximative des cartouches : 7 à 10 jours par cartouche de 300 unités.
Les cartouches doivent exclusivement être utilisée par une seule et même personne (pour éviter toute contamination accidentelle).

Conservation de l’insuline 
L’insuline est sensible à la chaleur, au gel et à la lumière. Elle est stable à 25 °C pendant 24 à 36 mois.
La durée de conservation des flacons et des cartouches non entamées est de deux ans au frais, de préférence entre + 2 à + 8 °C.
Le flacon et la cartouche entamés doivent être conservé à température ambiante.
Le grand froid et le gel dénaturent fortement les suspensions d’insuline (insulines intermédiaires ou lentes).
Tout flacon conservé pendant plus de 72 heures à une température supérieure à + 35 °C perd progressivement son activité hypoglycémiante, particulièrement dans le cas des suspensions.
La durée de conservation des flacons et cartouches entamés est de 4 semaines à température ambiante. Tout flacon ou cartouche entamés depuis plus de un mois doit être jeté (à noter que le laboratoire Novo Nordisk propose une durée de conservation de 6 semaines des flacons et des cartouches entamés).
Le stylo contenant ou non une cartouche entamée ou non ne doit jamais être conservé au réfrigérateur.

Règles d’or de l’insulinothérapie 
Ne jamais arrêter l’insuline, même si on ne mange pas, mais adapter les doses de l’insuline en fonction des glycémies.
Renforcer la surveillance biologique en cas de stress (exercice physique, infection, intervention chirurgicale…).
On ne modifie pas son alimentation en fonction des glycémies, ce sont les doses d’insuline qui doivent être modifiées en fonction des glycémies.
L’insuline doit être prioritairement utilisée pour éviter que la glycémie s’élève, plutôt que pour faire baisser une glycémie élevée.
La dose d’insuline que l’on va s’injecter est à adapter selon la glycémie de fin d’action de cette insuline.
En cas d’hypoglycémie inexpliquée, on peut diminuer la dose d’insuline.
En cas d’hyperglycémie inexpliquée, on augmente la dose d’insuline s’il y a confirmation de la tendance.
Hyperglycémie importante + glucosurie + acétonurie = acidocétose.
Hyperglycémie + acétonurie + vomissement = hospitalisation d’urgence.
Ne jamais faire manger ou boire à un diabétique inconscient.
Habituellement, les symptômes d’hyperglycémie apparaissent progressivement sur une période de quelques heures ou quelques jours. Il s’agit de soif, augmentation de la fréquence des urines, nausées, vomissements, somnolence, sécheresse et rougeur cutanées, sécheresse buccale, perte d’appétit et odeur acétonique de l’haleine.

Le risque hypoglycémique 
Tout patient diabétique traité par l’insuline devra connaître les symptômes de l’hypoglycémie, informer son entourage de ce risque et porter sur soit une carte ou un bracelet d’identification portant les informations nécessaires le concernant.
Hiérarchie des réponses physiologiques à l’hypoglycémie : sueur, pâleur, sensation de faim, paresthésies, tachycardie, palpitations, tremblements, anxiété, agressivité, crampes abdominales…. Puis : faiblesse, somnolence, mal de tête, vertiges, difficulté de se concentrer, confusion, impression de chaleur, désarticulation de la parole, comportement bizarre, troubles de la vue et perte de conscience.
Les épisodes d’hypoglycémie légère peuvent être traités par administration orale de glucose ou de produits sucrés. Il est donc recommandé aux patients diabétiques d’avoir toujours sur eux quelques morceaux de sucre, des bonbons, des biscuits ou du jus de fruit sucré.
Les épisodes d’hypoglycémie sévère, lorsque le diabétique insulino-traité a perdu connaissance, peuvent être traités par du glucagon (Glucagen® Hypokit 1mg, 308,50 dirhams) injecté par voie IM ou SC par une personne formée à cet effet, ou par du glucose par voie IV par un professionnel de santé. Le glucose par voie IV peut également être administré si le patient ne répond pas au glucagon dans les 10 à 15 minutes. Chez l‘enfant de moins de 25 kg, injecter seulement une demi-dose (0,5 mg).

· Prendre absolument une collation après l’injection du glucagon.

Le bon usage du glucagon 
L’entourage familial doit absolument apprendre à faire une injection du Glucagen® Hypokit (glucagon), en cas d’hypoglycémie avec perte de connaissance chez les diabétiques traites par l’insuline. l’injection peut se faire, si nécessaire, à travers les vêtements, sans désinfection préalable de la peau.

Le glucagon est sans danger, même si la perte de connaissance n’est pas due à une hypoglycémie, même si la perte de connaissance est due à une forte hyperglycémie, même chez les personnes non diabétiques, l’injection d’une deuxième dose est sans danger pour le diabétique comateux.

Le glucagon n’a aucun effet sur les hypoglycémies en cas de traitement par les sulfamides hypoglycémiants (absence de réserves hépatiques de glycogène).

« Le glucagon c’est comme un extincteur, ça ne sert jamais… Mais on est bien content de l’avoir quand on en a besoin ».

Conserver Glucagen® Hypokit entre + 2 °C et + 8 °C (au réfrigérateur), à l’abri de la lumière, ne pas congeler.

Ne pas oublier de vérifier régulièrement la date de péremption du glucagon.

Dictionnaire Vidal 2004.
La revue Prescrire (depuis 1995).
www.diabsurf.com